좋은보험사전

보험 가입할 때, 담보명 앞에 ‘상해’, ‘질병’이라는 문구가 붙어있는 것을 본 적이 있을 거예요. 언뜻 잘 알고 있는 개념인데, 실제 보험에서 사용되는 의미를 듣고 나면 좀 다를 거예요. 보험에서 이 둘을 구분하는 기준은 매우 중요하답니다.

이 글에서 알아볼 것은 ‘상해’예요. 보험에서 상해로 인정받으려면 다음의 3가지 조건이 필요해요.
① 급격하고 ② 우연한 ③ 외래의 충격으로 몸에 이상이 생겼을 때, 보험에서는 이러한 몸의 이상을 ‘상해’라고 표현하죠.

예를 들어 볼까요?
보험에서 보장하는 대표적인 상해의 종류에는 바로 ‘교통상해’가 있어요. 횡단보도를 건너다 갑자기 나타난 오토바이에 치여 허벅지가 골절되었다고 생각해 봐요. 갑자기 나타난 오토바이와 충돌하는 상황은 내가 예견할 수 있는 상황이 아니죠. 더구나 횡단보도였으니까요. 때문에 이 사고는 급격하고 우연한 사고로 볼 수 있어요. 또한 오토바이는 몸 내부에서 발생한 원인이 아니죠. 따라서 외부로부터 상해의 원인이 왔다고 볼 수 있어요.
따라서 이 사고는 교통사고이자 상해의 3가지 조건을 충족한, ‘교통상해사고’라고 볼 수 있어요.

간단하게 판단이 가능한 상해사고도 있지만 그렇지 않은 경우도 있어요.
예를 들어볼까요?

고향 친구들과 장시간 4차례에 걸쳐 상당량의 술을 마신 뒤 발생한 급성 알코올 중독 증상으로 인해 사망했다면, 이는 상해일까요?
‘술’은 내 몸 안에서 만들어진 것이 아니라 바깥에서 들어온 원인이에요. 그리고 ‘사망에 이를 수 있는 급성 알코올 중독 증상’은 미리 예상할 수 있는 원인이 아니에요. 외래성, 우연성의 조건은 충족했다고 볼 수 있겠어요. 하지만, ‘장시간 4차례에 걸쳐’ 술을 마셨기 때문에 급격성이라는 조건을 만족시킬 수 없어요.

고의성이 있었는지 없었는지도 중요해요. 대부분의 보험약관에서 고의적인 상해 사고는 보상하지 않도록 정해놓고 있거든요.

보험사는 보상을 진행할 때에 초진기록지 등을 종합적으로 검토해요. 보상 청구 고객이 병원에 왜 왔는지를 주치의가 면담을 통해 파악하고 이를 기록으로 남기기 때문에, 애매한 상황이 발생했을 때에는 주치의의 소견을 반드시 참고해야 해요.