좋은보험사전
보알아두면 도움되는 보험용어
- 실손보상과 정액보상 요약
- 실손보상은 실제 나에게 발생한 손해로 인해 실제 부담한 비용만큼을 보상받는 방식이에요.
가입금액 한도 내에서 자기부담금을 제외하고 보상을 받아요.
정액보상은 부담한 비용과 무관하게 보험 가입 시 약정한 액수만큼 보상을 받는 방식이에요.
가입한 금액만큼 받을 수도
보험에 가입한 사람은 특정한 지급 사유가 발생했을 때 보험회사로부터 보험금을 받죠. 보험금을 받는 방식은 크게 두 가지가 있는데요. 바로 실손보상, 정액보상 방식이에요.
먼저 실손보상은 발생한 손해로 인해 실제 부담한 비용만큼 보험금을 받는 방식이에요. 실제로 지출한 입원비, 약 값, 혹은 화재로 인한 피해 금액 등에 따라서 보상을 받을 수 있어요.
그렇다면 손해를 입은 만큼 전부 보상을 받을 수 있는 걸까요? 보험금을 받을 수 있는 최대한도가 정해져 있고, 상품에 따라 다르지만 *자기부담금만큼을 제외하고 보상해 주는 경우도 있죠.
실손보상형인 실손의료비 보험 상품에, 보상한도보상한도 20만 원인 *통원의료비 담보에 가입한 김삼성씨를 예로 들어볼까요?
* 자기부담금 : 보상을 받는 대상인 보험에 가입한 사람이 일정 부분 부담하는 손해액
* 통원의료비 담보 : 병・의원에 통원치료를 받아 발생한 의료비 부담을 보상해주는 특약
화장실에서 넘어져서 무릎을 삐끗한 김삼성씨는 정형외과를 찾아 치료를 받은 뒤, 진료비로 10만 원을 냈어요. 이후 보험금 청구를 한 김삼성씨는 가입한 실손의료비 보험에서 자기부담금 3만 원을 제외한 7만 원을 보상받을 수 있었어요.
상기 사례는 고객의 이해를 돕기 위한 사례로서, 실제 보험금 지급여부 및 지급금액은 약관 규정, 사고내용 등에 따라 달라질 수 있습니다
보상한도가 20만 원인 통원의료비에 가입했지만 실제로 부담한 진료비를 기준으로 보상금액이 책정되는 이런 방식을 ‘실손보상’이라고 불러요.
실손보상 방식으로 보험금을 받는 대표적인 담보는 ‘실비’라고 불리는 ‘실손의료비’나 ‘화재손해’, ‘운전자 비용손해’ 등이 있어요.
반면 정액보상은 보험 가입 시 정한 액수만큼 보험금을 받는 방식이에요. 실제 발생한 손해와 그에 따른 지출비용과는 무관하게 처음 가입한 금액을 받는 거죠.
예를 들어볼까요? 암 진단 시 3,000만 원을 보장해 주기로 하는 정액보상 상품에 가입한 경우를 생각해 봐요. 약관에서 정한 암으로 진단을 받았다고 하면, 치료비는 얼마가 들었든 상관없이 3,000만 원을 보장받는 거예요. 만약 치료비가 1,000만 원이 나왔다고 해도 *보험증권에 기재된 금액인 3,000만 원을 받을 수 있어요.
정액보상 담보에는 대표적으로 암 진단비 등의 진단비 담보들이 있는데요. 실손의료비 보험에서는 보상해 주지 않는 ‘자기부담금’이나 치료 외에 드는 간접 비용들을 조달할 수도 있죠.
* 보험증권 : 보험 계약 체결 후 이를 증명하기 위해 보험사가 가입자에게 주는 증서
| 보상방식/대표담보 | 실손보상 | 정액보상 |
|---|---|---|
| 보상방식 | 실제 사용한 비용에 따라 보상 |
가입한 금액만큼 보상 |
| 대표담보 | 실손의료비 | 암 진단비 |
전부 받을 수 있나요?
정액보상은 중복보상이 가능하다는 특징이 있어요.
예를 들어 A 회사에 암 진단비 3,000만 원, B 회사에 암 진단비 2,000만 원을 들고 있다면, 실제 암 진단 을 받았을 때 총 5,000만 원의 보험금을 받을 수 있어요.
Q. 정액보상 방식인 암 진단비를 각기 다른 회사에 총 두 개 가입했어요. 두 회사에서 보험금을 모두 받을 수 있나요?
암 진단 시 내가 받을 보험금 총 5,000만원
- A 회사 암 진단비 3,000만 원
- B 회사 암 진단비 2,000만 원
정답은 O에요. 정액보상 방식은 중복보상이 가능해요. 예를 들어 A 회사에 암 진단비 3,000만 원, 그리고 B 회사에 암 진단비 2,000만 원을 들고 있다면, 암 진단 시 두 회사 에서 보험금을 모두 받을 수 있어요.
상기 사례는 고객의 이해를 돕기 위한 사례로서, 실제 보험금 지급여부 및 지급금액은 약관 규정, 사고내용 등에 따라 달라질 수 있습니다
반면 실손보상은 중복해서 보상이 되지 않아요.
내가 A 회사, B 회사 두 곳에 같은 가입금액의 실손의료비에 가입하고 있는데 1,000만 원의 의료비 지출이 발생했다면, 두 회사에서 각각 보험가입금액과 자기부담금을 계산하여 보험금을 나누어 지급해 줘요. 이때에 보험금은 실제로 지출한 비용인 1,000만 원을 넘을 수 없죠. 이러한 보상 방식을 ‘비례보상’ 이라고 해요.
Q. 실손의료비 보험을 각기 다른 회사에 총 두 개 가입 했어요. 의료비 1,000만 원이 발생했을 때, 두 회사 모두에서 1,000만 원씩 총 2,000만 원의 보험금을 받을 수 있는 건가요?
1,000만 원 의료비 발생 시 내가 받는 보험금 = A회사 비례보상액 + B회사 비례보상액
- A 회사 암 진단비 3,000만 원
- B 회사 암 진단비 2,000만 원
정답은 X에요. 실손의료비 보험을 두 개 이상 가입했을 경우엔 ‘비례보상’ 방식으로 보험금을 지급해요. 각 회사에서 비례보상으로 지급하는 금액은 가입한 실손의료비 보험의 자기부담금 비율과 시기에 따라 달라져요. 이때 내가 받는 총 보험금은 내가 의료비로 지출한 1,000만 원 을 넘을 수 없죠.
상기 사례는 고객의 이해를 돕기 위한 사례로서, 실제 보험금 지급여부 및 지급금액은 약관 규정, 사고내용 등에 따라 달라질 수 있습니다
준법감시인확인필 제24-1-2586호 (0604,'24.02.21~'25.02.20)
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- 삼성화재는 해당 상품에 대해 충분히 설명할 의무가 있으며, 가입자는 가입에 앞서 이에 대한 충분한 설명을 받으시기 바랍니다.
- 이 보험계약은 예금자보호법에 따라 해약환급금(또는 만기 시 보험금)에 기타지급금을 합한 금액이 1인당 "5천만원까지"(본 보험회사의 여타 보호상품과 합산) 보호됩니다. 이와 별도로 본 보험회사 보호상품의 사고보험금을 합산한 금액이 1인당 "5천만원까지" 보호됩니다. 다만, 보험계약자 및 보험료납부자가 법인인 보험계약의 경우 보호되지 않습니다.
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- 지급한도, 면책사항 등에 따라 보험금 지급이 제한될 수 있습니다. 보험계약 전 상품설명서 및 약관을 읽어 보시기 바랍니다.
- 실손의료비 보험은 가입하신 시기에 따라 보장범위, 보상한도, 자기부담금 등이 상이할 수 있습니다. 상품을 변경하실 때에는 본인의 건강 상태, 향후 의료기관 예상 이용량 및 재정상황 등을 감안하여 신중하게 선택하시기 바랍니다.
- 4세대 실손의료비 보험은 1년 갱신 5년 재가입형으로 최대 100세까지 보장됩니다. 재가입 시 보장내용이 변경될 수 있으며 갱신 시 보험료 인상 가능합니다.