진료비 지급보증 발행
의료기관 및 사고정보를 입력해 주세요
의료기관정보
| 의료기관 |
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| 병원명 | 팩스번호 | ||
| 병원담당자 | |||
해당 의료기관의 팩스번호로 증명서를 보내드립니다. 팩스번호 변경이 필요한 경우, 병원담당자에게 문의해 주세요.
사고정보
| 사고번호 |
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| 피해자 | |
| 피해담당자 |
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| 의료기관 |
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| 병원명 | 팩스번호 | ||
| 병원담당자 | |||
| 사고번호 |
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| 피해자 | |
| 피해담당자 |